החלטה בתיק ת"צ 1899-08

לפני בקשה לאישור תובענה ייצוגית בה תבע המבקש כדלהלן:

         א.         לאסור על המשיבה לבצע הליך של שקלול נכויות אצל מבוטחיה הקשורים עמה בחוזה ביטוח המעניק להם פיצוי בגין נכות חלקית תמידית.

          ב.          להורות למשיבה לשלם לכל מבוטח אשר קיבל תגמולי ביטוח שחושבו על יסוד נכות משוקללת תגמולי ביטוח נוספים המתחייבים מביטול השקלול וזאת החל משבע שנים שקדמו לתחילתו של הליך זה.

רקע

המבקש מבוטח אצל המשיבה בביטוח חיים "אופיר" לעמיתי קופות הגמל של בנק הפועלים. בנוסף מבוטח המבקש בביטוח נכות מתאונה עד לגובה של 200,000 ש"ח  (להלן: "הפוליסה" או "הסכם הביטוח"). בתנאי הפוליסה נקבע, כי סכום הביטוח החלקי לפי השיעור המתאים של סכום הביטוח המלא ישולם במקרה של נכות חלקית תמידית של המבוטח, עקב תאונה, אשר בעקבותיה נגרם למבוטח "איבוד גמור ומוחלט" של איבר מהאיברים שפורטו בפוליסה כשלכל איבר נקבע שיעור נכות חלקי.

בשנת 1997 נפגע המבקש בתאונת דרכים ונקבעה לו נכות צמיתה כתוצאה מפגיעה בקרסול ימין (10%), כף רגל ימין (10%), שורש כף יד ימין (20%), כף רגל שמאל (10%) ונכות נפשית (10%). בסמוך לאחר הפגיעה פנה המבקש אל המשיבה ודרש ממנה לשלם לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו על פי הפוליסה לפי 48% נכות צמיתה משוקללת. ביום 20.1.1999 הודיעה המשיבה למבקש כי היא תשלם לו תגמולי ביטוח בגין 34.5% נכות משוקללת בהתאמה לאחוזי הנכות החלקית שנקבעו בפוליסה ביחס לכל אחד מהאיברים שנפגעו. בהתאם שילמה המשיבה למבקש סך של 83,399 ש"ח.

המבקש לא הסתפק בתשלום האמור והגיש לבית המשפט כאן תביעה (א 1397/00) בה תבע לחייב את המשיבה לשלם לו את ההפרש בין תגמולי הביטוח המגיעים לו לפי נכות משוקללת של 48% לבין הסכום ששילמה לו המשיבה (להלן: "הפרש תגמולי הביטוח"). בגדרה של התביעה האמורה הגיש המבקש בקשה לאשר את תביעתו כתביעה ייצוגית (בשא 5616/00). בקשה זו נדחתה בהחלטת כבוד השופטת ד"ר דרורה פלפל מיום 31.5.2004, וביום 18.3.2007 נדחתה תביעתו האישית של המבקש.

על דחיית הבקשה לאישור תביעה ייצוגית הגיש המבקש ערעור לבית המשפט העליון (ע"א 6482/04). ערעור זה נמחק לאחר שהמבקש חזר בו מערעורו, אולם בפסק הדין נקבע: "אם וככל שיש למערער עילה מכוח מערכת היחסים המתמשכת בינו לבין המשיבה, זכויותיו לתבוע בגינן שמורות לו". נוכח הוראה זו עתר המבקש לבית המשפט כאן בבקשה לביטול פסק הדין הדוחה את תביעתו באופן שיתאפשר לו להגיש תביעה אישית (בשא 6719/07). בקשה זו התקבלה ובסמוך הגיש המבקש תביעה לבית משפט השלום (א 035627/07) בה תבע לחייב את המשיבה לשלם לו את הפרש תגמולי הביטוח. בפסק דין מיום 1.7.2008 קיבל בית המשפט את תביעת המבקש וחייב את המשיבה לשלם לו סך 63,816 ש"ח  בתוספת הפרשי הצמדה וריבית.

לאחר כל אלה, טוען המבקש כי בחישוב תגמולי הביטוח במקרה של פגיעה חלקית מתאונה, משתמשת המשיבה בנוסחת שקלול שאינה נזכרת בפוליסה ומאחר וכבר נקבעה לו נכות חלקית צמיתה, יש לו אינטרס ממשי וישיר לשריין את זכותו באשר לאופן חישוב הנכות במקרה של פגיעה מתאונה. מכאן תביעתו של המבקש (א 1899-08) ובקשתו לאישורה כתביעה ייצוגית.

יצוין, כי בהחלטתי מיום 19.8.2008 ניתנה ליועץ המשפטי לממשלה אפשרות להצטרף כצד לבקשה לאישור תביעה ייצוגית, אולם הוא ויתר על אפשרות זו בהודעתו מיום 29.7.2009.

טענות המבקש

         א.         בחישוב שיעור הנכות של מבוטחים שנפגעו בתאונה משקללת המשיבה את שיעור הנכות החלקי שנקבע ביחס לכל אחד מהאיברים שנפגעו (להלן: "נוסחת השקלול"), באופן הקבוע בתקנה 11 (ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 (להלן: "תקנות הנכות"). בדרך זו מקטינה המשיבה את תגמולי הביטוח המשולמים למבוטחיה בניגוד לתנאי הפוליסה. מוסיף המבקש וטוען, כי כך גם קבע המפקח על הביטוח בהכרעתו מיום 17.5.2006 בשתי תלונות שהוגשו נגד מנורה חברה לביטוח בע"מ.

          ב.         בפוליסה אין ביטוי לנוסחת השקלול ועל כן הקטנת תגמולי הביטוח תוך כדי שימוש בנוסחה האמורה מהווה הטעיה והפרה של חובת הגילוי המוגברת החלה על המשיבה. זאת ועוד. העדר הוראה בפוליסה ביחס לנוסחת השקלול מהווה הפרה של חובת תום הלב, הפרה של סעיף 38 (א) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), תשמ"א - 1981 (להלן: "חוק הפיקוח"), הפרה של תקנה 2 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש"ם - 1981 (להלן: "תקנות הפיקוח") ותיאור מטעה כמשמעותו בסעיף 55 לחוק הפיקוח.  

          ג.          המשיבה גילתה דעתה שבכוונתה להשתמש בנוסחת השקלול גם בעתיד. ממילא מדובר בהפרה צפויה של תנאי הפוליסה, ומכוח הוראות סעיפים 17 ו -  3 לחוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה), התשל"א - 1970 (להלן " חוק החוזים תרופות"), זכאי המבקש לאכיפת תנאי הפוליסה  בדרך של ציווי שיאסור על המשיבה לעשות שימוש בנוסחת השקלול לצורך קביעת תגמולי הביטוח. בנוסף זכאים מבוטחים להפרש שבין תגמולי הביטוח ששילמה להם המשיבה לבין תגמולי הביטוח המגיעים להם ללא שימוש בנוסחת השקלול.

          ד.         התובענה ראויה להתברר כתובענה ייצוגית מהטעמים שלהלן:

1.      התנהגות המשיבה מעוררת שאלות מהותיות של עובדה ומשפט המשותפות למבוטחיה של המשיבה שלקו בנכות מתאונה בשבע השנים שקדמו להגשת הבקשה ומבוטחיה הקשורים עמה בהסכם הביטוח.

2.      בפנקס התובענות לא נמצאה תובענה דומה לתובענה כאן.

3.      יש אפשרות סבירה שהתובענה תוכרע לטובת המבקש.

4.      תובענה ייצוגית תחסוך התדיינויות בעתיד ותפשט את הליכי קבלת תגמולי הביטוח מהמשיבה.